1.13日晚上回访完一位患者，被告知他爱人昨天下午饮食生冷，晚上食用剩汤后，夜里呕吐数次，自行服用小柴胡颗粒、藿香正气水后，现在发热38.6℃，浑身肌肉疼痛，恶心欲吐，无腹痛腹泻。淡红舌，苔薄微腻。希望开中成药。
图片
二、处方结合病史，中医考虑是“霍乱”诊断，服用小柴胡、藿香正气有好转，但刻下表证急迫，当为中焦虚寒导致，予理中丸（大蜜丸）。
图片
三、服药经过嘱咐患者按照仲景服法服药：以沸汤数合。和一丸。研碎。温服之......
服汤后。如食顷。饮热粥一升许。微自温。勿发揭衣被。
服药一个半小时后：恶心好转，体温降至38.2℃，肌肉疼痛减轻。嘱再吃两丸。
图片
次日清晨：热退，整体都有好转。
图片
后续出现胃胀、脚沉重，当是邪气残余，正气尚未恢复之征兆，及时调方，予小柴胡颗粒合四磨汤口服液善后，诸症皆愈。
图片
四、按语如《肘后方》所言：
所以得霍乱者，多起饮食，或饮食生冷杂物，以肥腻酒鲙，而当风履湿，薄衣露坐，或夜卧失覆之所致。
霍乱类似今天的急性肠胃炎，多由饮食不节导致，其主要症状是呕吐而利（《伤寒论》）。若冷气上攻于心则心痛，下攻于腹则腹痛。（《诸病源候论》）
本次治疗则是参考《伤寒论》条文：
386、霍乱。头痛发热。身疼痛。热多欲饮水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。
类似的条文晋唐方书还有很多：
“服旧方用理中丸及厚朴大豆豉、通脉半夏汤，先辈所用药皆难得”、“余药乃可难备，而理中丸、四顺、厚朴诸汤，可不预合，每向秋月，常买自随。”（《肘后方》）
理中丸，疗三焦不通，呕吐不食并霍乱吐逆下痢，及不得痢悉生之方。（《崔氏》）
患者为什么后续出现胃胀，脚沉重呢？
这是因为呕吐过后，正气尚未恢复，吐利过多，脏虚邪犹未尽，邪搏于气，气不宣发，亦令心腹胀满。（《诸病源候论》）肌肉不得濡养，则沉重待胃气恢复即可。
《千金方》：“远行防霍乱，根据前作丸如梧子大，服三十丸。如作散，服方寸匕。酒服亦得。”这个药，还可以预防霍乱。为什么可以预防？因为凡是霍乱感人，多是本身素有太阴虚寒的，加上乱吃东西，出远门水土不服，加重太阴寒湿，所以易感。提前吃一些理中丸，可以去掉太阴寒湿，强壮胃气，就能预防。
从吃药到退热只用了一晚上的时间，本案纯用理中丸这一太阴病主方退热，体现了“六经皆可发热”以及太阴病当以“甘温除热”的思想。中成药用之得当，效果亦很好。根据汉唐方书的记载，古人治疗寒霍乱，理中丸类方是首选，以及其预防作用在今天仍然不可轻视，太阴体质之人可常常预备。
本案实属小案，生活中常常遇见，但是却引发了我很多思考：
如何精简药味，用最少的药达到最佳的治疗效果?
霍乱的身痛、发热机理？
这个患者有没有加解表药的必要，如合上桂枝、麻黄等？
仲景明言理中丸可以治疗霍乱伴随的“头痛发热。身疼痛。”，但是临床时很容易见到表证就去解表，本案加桂枝无可厚非，桂枝既可以解太阳，又可以温太阴，但是既然仲景不用桂枝人参汤，自然有其道理，我认为是单纯的霍乱表证，理中丸足矣！什么情况下用到桂枝呢？有明确表证：太阳病外证未除，表里不解。（此外证与后文提到的外证不同）
如《经方探源》所言：
表束的三个层面，有表证有表邪；有表证无表邪；外证。
第一个层面：典型的太阳病或少阴病之伤寒、中风。既有表位上焦失和的头痛、体痛、咳喘、呕逆，又有恶寒、肢冷、发热，抑或汗出等对外邪过度敏感的症状。
第二个层面：有表证无表邪的概念是表里同病而以里病为主。一者，表病传里伴有“表解而不了了”。二者，里病出现三焦不利，导致表位失和、表里同病而病机仍以里为主，如苓桂术甘汤证。
第三个层面：外证是由于人体里位骤然大寒或大热，引起津液急剧、大量地从里位丢失，并且因为里位津液大量丧失而影响到表上卫气“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”功能，所以出现一些表位的症状。
霍乱就是含有第三个层次，即因为吐利，里位的津液急剧丢失，导致表位出现一系列的“发热、头痛、身痛”的症状，所以不需要刻意解表，里和表自安。如果合并表束的第二个层面，用上桂枝即可。
《内外伤辨惑论》特别提出，内伤饮食之发热不能随便发汗：
外伤寒邪之证，与饮食失节、劳役形质之病，及内伤饮食，俱有寒热。举世尽将内伤饮食失节、劳役不足之病，作外伤寒邪、表实有余之证，反泻其表，枉死者岂胜言哉！所以，本案虽小，背后暗含的人体生理病理却不简单。我们说，里和表自安，那么理中丸能不能发汗呢？仲景要求“饮热粥、温覆”，证明是希望患者出些汗的，那这个方自然可以发汗，而《本经》明确提到干姜可“出汗”。事实上，患者确实出了一点汗。温中补虚是为了汗出提供物质基础，不刻意发汗是没有实际的太阳表证，避免再伤津液；另外，里位的津液丢失会引起表位津液的重新敷布，继而出现发热疼痛等症状。在补足里位津液的同时，调整表位津液（如出汗），使表里恢复平衡。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。配资炒股票提示：文章来自网络，不代表本站观点。
